Salute & Benessere, prof. Taccone: “Test genetici sui tumori: i segreti nascosti del DNA”

Per un nuovo appuntamento di Salute & Benessere, il direttore di Irpiniatimes, la dott.ssa Anna Vecchione ha intervistato il consulente scientifico del Centro Polispecialistico “Futura Diagnostica” di Avellino, prof. Walter Taccone con il quale è stato affrontato il tema “Tumori: cause, rischi e predisposizione genetica”.

Tumori: cosa sono e come si identificano i test genetici.

Le cause del Cancro. Tutti i tumori hanno origine dalle cellule. Queste, nei soggetti normali, si riproducono dividendosi in modo da sopperire alle varie necessità dell’organismo oppure per sostituire le cellule morte o quelle che, danneggiate, vanno incontro ad un processo di morte programmata, che viene definita Apoptosi. Nei tumori questo delicato equilibrio viene sconvolto in quanto le cellule continuano a riprodursi senza freni a causa di alterazioni dei geni che si trovano nel loro DNA. Tali alterazioni vengono definite MUTAZIONI che, accavallandosi l’un l’altra determinano le alterazioni dei meccanismi di controllo delle cellule umane. Alcune di queste mutazioni sono ereditarie per cui, in questi ultimi anni, si sono sviluppate molte tecniche di Biologia Molecolare che consentono di analizzare tali mutazioni in soggetti cosiddetti a rischio. Essere portatori di tali mutazioni di alcuni geni coinvolti in singoli tipi di tumore non dà la certezza di ammalarsi in quanto non si eredita il tumore, ma il rischio di svilupparlo. In presenza di una mutazione è importante seguire programmi di controlli regolari ed accurati così come informare i membri maggiorenni della famiglia che potrebbero essere, a loro volta, portatori della mutazione”.

 

Quando sottoporsi ai test di predisposizione?

“Gli studi nazionali ed internazionali sull’utilizzo dei test genetici in oncologia prevedono che siano effettuati esclusivamente all’interno di un più ampio percorso di consulenza onco-genetica, nel quale l’individuo o i membri di una famiglia possano comprendere pienamente il significato di ciò che viene proposto, le determinanti ereditarie, le opzioni di gestione della situazione e scegliere autonomamente il percorso più appropriato. test genetici, infatti, promettono di rivelare alle persone tutti i segreti nascosti nel DNA e di quantificare il loro rischio di ammalarsi. Si tratta di strumenti frutto delle più avanzate ricerche sulle cause delle malattie (in primo luogo del cancro, delle malattie neurodegenerative e cardiovascolari) e come tali costituiscono l’ausilio diagnostico del futuro ma, a detta degli esperti, si sono diffusi in modo eccessivo e incontrollato per cui tali controlli dovrebbero invece essere affidati a strutture accreditate e sicure. Occorre però stare molto attenti all’utilizzo di queste tecniche ed alle loro interpretazioni in quanto dietro queste iniziative apparentemente innocue si possono nascondere pericolosi fraintendimenti. Infatti, lo studio di alcuni  geni che aumentano la predisposizione ad ammalarsi di determinate malattie, è utile solo in casi selezionati, in quanto è opportuno procedere solo se dopo un’accurata valutazione da parte di un genetista esperto vi sono indicazioni al test genetico”. Sotto il grande cappello dei ‘test genetici’ si nascondono in realtà esami con finalità diverse. Ve ne sono alcuni che cercano nel DNA del soggetto la presenza di alcuni geni che sono indice di malattia già in corso. Un esempio è quello del gene della fibrosi cistica, che viene ricercato nei bambini appena nati con familiarità e che presentano alcuni sintomi sospetti. Altri geni, come alcuni di quelli che provocano il cancro del colon familiare (gene della poliposi adenomatosa familiare), non indicano la malattia ma una probabilità di ammalarsi che, con l’avanzare dell’età, arriva quasi al 90%. Non una certezza, quindi, ma quasi. Sapere di essere portatori di queste mutazioni nel DNA è però importante perché le misure di prevenzione (ricorso frequente alla colonscopia e asportazione dei polipi e di altre lesioni precancerose) sono efficaci nella maggioranza dei casi. Se invece si vanno a cercare geni che indicano un rischio di ammalarsi di tumore più basso (come per esempio i geni BRCA1 e BRCA2 del cancro del seno o dell’ovaio – che indicano un rischio compreso tra il 50% e l’80%), saperlo è molto utile perché dà l’indicazione di aumentare la frequenza dei controlli, cominciare in giovane età, adottare stili di vita sani ma solo l’asportazione preventiva dell’organo (mammelle, ovaie o tiroide) potrebbe, spesso a caro prezzo, fornire una ragionevole sicurezza di evitare il cancro. I candidati ai test di suscettibilità provengono da famiglie in cui la patologia è comparsa con frequenza superiore alla media e in età molto precoce. Infatti la cosiddetta Sensibilità diagnostica di un test aumenta considerevolmente quando i soggetti studiati fanno parte di una popolazione non asintomatica – SCREENING – ma di una popolazione selezionata ed a rischio per le patologie studiate. Poiché non conosciamo tutte le possibili alterazioni genetiche in alcune malattie (tra le quali diverse forme di cancro) non avrebbe senso fare screening su persone senza sintomi o senza casi in famiglia. In questi casi, un risultato negativo significa solo che il rischio di quell’individuo è analogo a quello della media della popolazione, mentre un risultato positivo indica un rischio aumentato, anche se non sempre è facile quantificarlo. Gli esami genetici non sono assimilabili quindi agli altri tipi di test diagnostici perché oltre a fornire informazioni sul soggetto che vi si sottopone, ne danno anche su familiari e parenti. Se una donna scopre, per esempio, di essere portatrice del gene BRCA per il cancro del seno, deve avvertire le sorelle? Queste si troveranno quindi a fronteggiare una situazione per la quale non sono preparate. Anche perché non vi è nessuna certezza: vi sono coppie di gemelle, ambedue positive per il gene BRCA in cui il cancro si è manifestato in una sorella ma non nell’altra. Esiste quindi una probabilità di sviluppare una neoplasia, ma non esiste assolutamente la certezza. Si parla quindi di RISCHIO di sviluppare una neoplasia”.

 

Cosa vuol dire ‘rischio’?

“Si parla di rischio percentuale in quanto non esiste una matematica certezza sulla prognosi a seguito dell’esame. Infatti esiste un problema di interpretazione del referto, specie se non è un genetista a presentarlo al paziente. Non tutti hanno dimestichezza con la statistica, e invece qualche nozione è fondamentale per comprendere la reale portata delle informazioni che si ricevono. Per esempio, come ho già chiarito precedentemente, avere un rischio aumentato del 30% di sviluppare un tumore ha un significato diverso se la malattia è molto frequente o se, invece, è relativamente rara.

Il 30% in più di un numero piccolo significa un aumento limitato in termini assoluti, ma consistente se la malattia fosse molto diffusa”.

 

Il Centro Polispecialistico “Futura Diagnostica” offre al paziente una visita genetica ai fini di valutare l’eventualità e/o predisposizione al tipo di tumore?

 

“Il C.P. Futura Diagnostica ha attivato già da diversi anni con la collaborazione di eminenti Specialisti nel campo della Gastroenterologia, della Ginecologia e della Chirurgia presso la Clinica Santa Rita di Atripalda, all’epoca di proprietà del Gruppo Taccone, uno studio pilota che ha coinvolto oltre 50 famiglie di pazienti selezionati, con la presenza di neoplasie varie, fra cui le patologie prima descritte, i cui risultati sono stati oggetto di varie comunicazioni in Congressi Internazionali. Tale studio ha utilizzato per il calcolo delle frequenze e delle probabilità i seguenti parametri :

  • frequenze per i pazienti, variabili demografiche, cliniche, e la storia delle famiglie;
  • i tassi di mutazioni patologiche e varianti di significato incerto;
  • la frequenza di mutazioni non ancora identificate quali associate alle neoplasie studiate ma che possono essere inserite nella classificazione internazionale quali Marker genetici sospetti.

Infatti, negli Stati Uniti, le ricerche delle mutazioni genetiche sono state allargate non solo allo studio delle mutazioni già riconosciute, descritte ed associate alle neoplasie, ma anche a quelle mutazioni definite al momento no-sense, ma che potrebbero costituire una spia di allarme se riscontrate in una casistica sufficientemente alta. A tal fine i familiari di pazienti con patologie neoplastiche rientranti nella categorie di tumori a predisposizione genetica venivano intervistati in presenza dello specialista del ramo e della genetista di Futura, allo scopo di chiarire la finalità della intervista e la spiegazione della somministrazione del test genetico con il relativo consenso informato alla esecuzione dello stesso. L’anamnesi fatta al familiare in oggetto consentiva di avere tutte le informazioni sulla famiglia con rapporto di parentela di primo e di secondo grado in maniera da poter successivamente riscostruire un albero genealogico associato alla probabilità statistica di sviluppare nel tempo un tumore fra quelli studiati ed oggetto della familiarità. Veniva chiaramente indicato che la presenza di eventuali mutazioni non era necessariamente un aspetto prognostico sfavorevole, ma che tali mutazioni costituivano un bagaglio informativo necessario per poter stabilire nel tempo le frequenze dei controlli precedentemente indicati e le necessarie variazioni del tenore di vita evitando i potenziali cofattori che possono scatenare l’insorgere della malattia neoplastica”.

 

Parliamo del consenso informato…

“Durante l’intervista veniva sottoscritto un modello prestampato ed all’uopo predisposto dagli specialisti con tutte le indicazioni necessarie da inserire successivamente nel prospetto risultante per la compilazione della statistica e dell’albero genealogico familiare. Nel modello del CONSENSO INFORMATO l’intervistato viene informato sulla motivazione e sulla richiesta di esami genetici in quanto alcune alterazioni del patrimonio genetico possono predisporre allo sviluppo di neoplasie. Tutti i risultati ottenuti dalle analisi genetiche sono da considerarsi strettamente confidenziali e sottoposti al vincolo del segreto professionale. Viene informato sul fatto che la malattia da cui è affetto o da cui sono affetti i familiari può aver origine da modificazioni e/o mutazioni del corredo genetico, per cui acconsente al prelievo per la esecuzione di esami genetici potenzialmente collegati alla malattia. A tale scopo acconsente che il campione, se prelevato in Clinica, venga conservato presso il C.P. Futura Diagnostica e che verrà utilizzato con la massima riservatezza nello stesso Centro, che provvederà anche alla archiviazione dei risultati dandone comunicazione esclusivamente al Medico Dirigente che firma il consenso o allo specialista prescrittore. L’intervistato, o il paziente affetto, acconsentono che le informazioni relative ai risultati possono essere utilizzate per la verifica dei tests anche su pazienti della stessa famiglia onde individuare preventivamente la predisposizione genetica alla stessa malattia.

Tale Consenso articolato viene datato e siglato contemporaneamente dalla persona che dà il consenso, dal Medico specialista che ha accolto il consenso e dallo Specialista in Genetica Medica che ha raccolto il consenso. Unitamente al Consenso Informato vengono catalogate anche tutte le informazioni anamnestiche e cliniche di indagini già eseguite di carattere diagnostico in senso lato – analisi, RX, tac, risonanza ed altro”.

 

Come avviene l’esame?

“Purtroppo risulterà un po’ difficile spiegare a chi non fa questo tipo di attività la metodologia, ma proverò ad essere quanto più semplice possibile. Il genoma umano è la sequenza completa di nucleotidi che compone il patrimonio genetico dell’Homo sapiens, comprendente il DNA nucleare e il DNA mitocondriale. Ha un corredo approssimativamente di 3,2 miliardi di paia di basi di DNA contenenti all’incirca 200.000 geni. Lo schema del dosaggio può essere sintetizzato in due blocchi: il primo afferente alla Biologia e l’altro alla Bio-Informatica. Nel primo, il genoma viene sequenziato assegnando i nucleotidi che compongono i frammenti la lettera iniziale del corrispondente Acido Nucleico (Adenina, Guanina, Citosina e Timina), ottenendo così una stringa di caratteri alfabetici.  Questa tecnica si basa infatti sull’utilizzo di una serie di enzimi che producono luce in presenza di ATP quando un nucleotide viene incorporato nel filamento (ad opera della DNA polimerasi). Nel secondo, queste sequenze vengono analizzate in modo da unirle, dove possibile, scartale o correggerle in caso di errori, e quindi fornire al software, creato apposta dai nostri Biologi ed Informatici in un Progetto di Ricerca multi fattoriale iniziato nel 2015 e completato nel 2019, risultati validi, con la minor quantità di informazioni superflue. Il campione in esame viene prima trattato in maniera da estrarre il DNA. Questo viene amplificato mediante una tecnica definita PCR (Polymerase Chain Reaction) che consente la moltiplicazione e quindi l’amplificazione di frammenti di acidi nucleici dei quali si conoscono le sequenze nucleotidiche iniziali e finali. Si ottiene così un filamento amplificato che deve essere separato ed analizzato. Durante l’amplificazione vengono utilizzati enzimi di terminazione che producono luce di differente colore che possono alla fine essere rivelati con la strumentazione automatizzata e tarata per tali letture. Viene generata quindi una lista di migliaia di differenze fra il genoma in corso di studio ed uno di riferimento. Le variazioni riscontrate vengono analizzate dal software e consentono di determinare variazioni significative rispetto al normale e di evidenziare mutazioni patologiche”.

 

Parliamo dei tipi di tumori per i quali è nota la familiarità…

Il Ruolo del Test genetico. Il legame che esiste fra alcune specifiche mutazioni genetiche e alcune tipologie di cancro è un’area in cui si stanno concentrando sempre di più gli sforzi dei ricercatori.
L’eventuale presenza della mutazione nel patrimonio genetico del paziente fa aumentare in modo significativo la probabilità di sviluppare alcune tipologie di tumore. Identificare tempestivamente l’esistenza di queste mutazioni è un passo molto importante per la prevenzione e la diagnosi precoce di questi tipi di tumore ed eventualmente per il trattamento del paziente stesso. Il Test genetico viene proposto per alcune neoplasie frequenti nella popolazione e che possono essere preventivamente tamponate da regime di vita moderato, da controlli ripetuti nel tempo ad intervalli più vicini, da altri fattori scatenanti la Oncogenesi, quali Fumo, Stress, Esposizione ad inquinanti, ecc. Esempio classico per il Tumore della MAMMELLA, in cui vengono esaminati i geni coinvolti: BRCA1 – BRCA2.
Altro Tumore abbastanza diffuso è la cosiddetta Sindrome di Lynch, nota anche come Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC), che rappresenta una sindrome di predisposizione genetica che aumenta il rischio di sviluppare un cancro del colon-retto nel corso della vita. Oltre a questo tumore, le persone affette sono geneticamente predisposte a sviluppare anche tumori ad altri organi, come endometrio, intestino tenue, tessuto uroteliale (pelvi renale e uretere), stomaco, ovaio, pancreas e vie biliari, cervello, ghiandole sebacee. I Geni coinvolti: MLH1 – MSH2 – MSH6 – EPCAM – PMS. La Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP) è una malattia rara a trasmissione genetica dominante caratterizzata dalla comparsa, di solito in età giovanile, di centinaia o migliaia di adenomi distribuiti nei vari segmenti dell’intestino. Se i polipi sono meno di 100 (da 10-20 a 99) si parla di Poliposi Familiare Attenuata (AFAP). Se non trattata, la FAP progredisce quasi invariabilmente verso lo sviluppo di uno o più carcinomi colorettali, di solito nella terza o quarta decade di vita; la comparsa di lesioni maligne può essere prevenuta attraverso un’attenta sorveglianza endoscopica ed un tempestivo intervento chirurgico. Geni coinvolti: APC-MUTYH. Il Melanoma è una neoplasia dei melanociti, che insorge “de novo” o da un nevo benigno preesistente. Il melanoma familiare rappresenta circa il 10-12% dei casi totali ed è generalmente definito in base alla presenza di : 1) due o più individui affetti distribuiti in due o tre generazioni di uno stesso ramo; 2) presenza di melanoma multiplo; 3) esordio precoce; 4) presenza nella famiglia di altre neoplasie correlate (tumore del pancreas, tumore della mammella). La predisposizione genetica si eredita secondo modalità autosomica dominante. Geni coinvolti: CDKN2A – CDK4. Le indagini Genetiche vengono eseguite mediante una tecnica di  Sequenziamento del DNA  che consente di determinare geni multipli simultaneamente (‘test pannello a base’) rispetto alla sperimentazione sequenziale per una malattia ereditaria alla volta (‘test sindrome basata’). Questo studio, attivato già da diversi anni con la collaborazione di eminenti Specialisti nel campo della Gastroenterologia, della Ginecologia e della Chirurgia presso la Clinica Santa Rita di Atripalda, all’epoca di proprietà del Gruppo Taccone, ha coinvolto oltre 50 famiglie di pazienti selezionati, con la presenza di neoplasie varie, fra cui le patologie prima descritte, i cui risultati sono stati oggetto di varie comunicazioni in Congressi Internazionali. Tale studio ha utilizzato per il calcolo delle frequenze e delle probabilità i seguenti parametri :

  • frequenze per i pazienti variabili demografiche, cliniche, e la storia di famiglia;
  • i tassi di mutazioni patogene e varianti di significato incerto;
  • la frequenza di mutazioni non ancora identificate quali associate alle neoplasie indicate ma che possono essere inserite nella classificazione internazionale quali Marker genetici.

Infatti, negli Stati Uniti, le ricerche delle mutazioni genetiche sono state allargate non solo allo studio delle mutazioni già riconosciute, descritte ed associate alle neoplasie, ma anche a quelle mutazioni definite al momento no-sense, ma che potrebbero costituire una spia di allarme se riscontrate in una casistica sufficientemente alta”.

 

Concludiamo con il costo del test genetico sui tumori.

“La complessità dell’indagine presuppone ovviamente che il costo sia abbastanza alto e non eseguibile facilmente per tutte le persone interessate. Fortunatamente esiste la possibilità di eseguire tale esame mediante la prescrizione del Genetista Medico e del Medico di Medicina Generale utilizzando codici previsti nel Nomenclatore Tariffario Nazionale, ma limitatamente alla ricerca di specifiche mutazioni riscontrate nelle neoplasie di cui abbiamo discusso in precedenza. Negli Stati Uniti, e mi riferisco a loro in quanto abbiamo diretta conoscenza di quanto affermato, il costo dell’esame è di circa 3.000 dollari, ma presso la nostra struttura, se l’utente volesse fare l’esame in maniera privatistica, il costo è significativamente diverso in quanto ammonta a circa 800 euro”.